麟游县人民政府办公室

关于印发《麟游县加快推进农村小额人身保险工作实施方案》的通知

麟政办发〔2015〕69号

各镇人民政府，县政府各有关工作部门：

《麟游县加快推进农村小额人身保险工作实施方案》已经县政府同意，现印发你们，请结合实际，认真遵照执行。

          麟游县人民政府办公室

          2015年12月7日

                      麟游县加快推进农村小额人身保险工作实施方案

为贯彻落实国务院《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（国发〔2014〕29号）、陕西省人民政府办公厅《关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（陕政办发〔2014〕133号）、宝鸡市人民政府办公室《关于印发宝鸡市进一步开展农村小额人身保险工作实施方案的通知》（宝政办发〔2013〕104号）和《关于加快发展现代保险服务业的实施意见》（宝政办发〔2015〕54号）精神，完善多层次社会保障体系，广泛开展新型农村合作医疗（以下简称“新农合”）补充意外伤害保险，特制定本方案。

一、原则和目标

根据宝鸡市人民政府办公室《关于印发宝鸡市进一步开展农村小额人身保险工作实施方案的通知》（宝政办发〔2013〕104号）要求，将农村小额人身保险作为新型农村合作医疗的补充，新型农村合作医疗补充意外伤害保险（以下简称“新农合补充险”）在各级政府指导下开展，遵循“政府推动、商业承办、整户参保、当年参保当年受益”的原则，建立该制度与新农合制度一并推进，到2016年全县新农合补充险参保率达到目标人群的80%以上。

二、保障范围

全县参加新型农村合作医疗的居民。

三、实施办法

新农合补充险基金筹集与新农合基金筹集同时进行，由中国人寿麟游支公司会商县合疗办收缴。保险理赔由中国人寿麟游支公司负责承办，新农合管理与经办机构、定点医疗机构协助办理相关业务工作。

（一）参保标准及期限

新农合补充险保险期限为一年，参保缴费时间与新农合参合缴费时间一致。凡参加新农合的居民，以户为单位参保，参保缴费标准每人每年20元，中国人寿麟游支公司按照参保人数每人每年配套20元。

（二）保障责任

新农合补充险参保居民按规定享受赔付，见下表：

(三)基金管理

新农合补充险基金坚持独立核算，专款专用，封闭式运行，由中国人寿麟游支公司分别建立基金筹资专用账户和支付理赔专用账户。

（四）理赔程序及标准

1.理赔程序

参保群众因意外伤害在麟游县辖区内乡镇卫生院及以上的新农合定点医疗机构就诊时，须索要医疗机构提供的相关证明，中国人寿麟游支公司协助办理相关赔付资料的收集、整理与报备案工作；参保群众因意外伤害在麟游县辖区以外的二级以上（含二级）医院就诊或申请身故及残疾赔付，可先拨打中国人寿客服热线95519或中国人寿麟游支公司理赔服务电话，咨询索赔需要的相关资料，随后持理赔资料，直接到中国人寿麟游支公司营业网点申请理赔。保险公司在资料齐全的情况下，15个工作日内完成赔付工作，并将赔款打入被保险人提供的银行账户中。

2.理赔规定

（1）被保险人自意外伤害发生之日起一百八十日内因同一原因死亡的，保险公司按保险金额给付身故保险金8000元，若投保时年龄在66周岁（含）以上，意外身故及残疾最高赔付4000元。

（2）被保险人遭受意外伤害，并自该意外伤害发生之日起一百八十日内因该意外伤害导致身体残疾的，保险公司根据《人身保险伤残评定标准（行业标准）》的规定，按合同约定的该被保险人的保险金额乘以该处伤残等级所对应的保险金给付比例给付伤残保险金。

（3）被保险人投保90天（不含第90天）后因疾病身故，保险公司按保险金额1000元给付保险金，若被保险人在90天（含第90天）以内因疾病身故，保险公司退还投保人所缴纳的该被保险人保险费（不计利息）。若被保险人投保时年龄为66周岁（含）以上，则其疾病身故赔付标准为500元。

（4）被保险人无论一次或多次遭受意外伤害，所产生的医疗费用，符合当地基本医疗支付范围的医疗费用，保险公司在扣除已从新型农村合作医疗、大病医疗保险、民政救助获得报销的部分，以及合同约定的100元免赔额后，对其余额按90%的比例给付保险金，医疗保险赔付最高限额1000元。

（5）凡参保者出险后，必须在新农合一级定点医疗机构（含乡镇卫生院、社区卫生服务中心）及以上就诊，出险后两天内须向中国人寿麟游支公司报案。

（6）理赔所需资料

①被保险人身份证及本人账户（银行卡或活期折）；未成年人由监护人申请，提供监护人的身份证、银行账户，及被保险人的户口本；

②医疗费用发票原件、费用清单、新农合、大病、民政救助或大病结算单；

③门诊病历、诊断证明书、门诊处方、门诊检查报告单；

④住院病历首页、出入院记录、相关检查报告单；

⑤指定受益人身份证明、银行账户（卡或活期折）；

法定继承人申请时需保险金继承协议书、与出险人关系证明，申请人银行账户（卡或活期折）；

⑥被保险人户籍注销证明、火化/土葬证明、医学死亡证明（三选二）；

备注：特殊情况保险公司和参保人沟通提供所需资料，对于交通事故出险的，需提供《交通事故责任认定书》、《交通事故调解书》等。

（7）责任免除

①因下列情形之一，导致被保险人身故或伤残的，保险公司不承担给付保险金的责任：

a.保险单中特别约定本公司不承担保险责任的事项；

b.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施；

c.被保险人自杀或故意自伤，但被保险人自杀或故意自伤时为无民事行为能力人的除外；

d.被保险人猝死，按疾病身故赔付；

e.被保险人斗殴、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

f.被保险人酒后驾驶机动车；

g.被保险人的精神和行为障碍；

h.战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱；

i.核爆炸、核辐射或核污染。

②因下列情形之一，造成被保险人支出医疗费用的，保险公司不承担给付医疗保险金责任：

a.被保险人非意外导致的医疗费用；

b.被保险人的洗牙、牙齿美白、正畸、烤瓷牙、种植牙或镶牙等牙齿保健和修复；

c.主合同列明的其他责任免除事项。

（五）工作监督

县卫计局、中国人寿麟游支公司对新农合补充险工作实施全程监督，按年度对基金使用情况向社会公示，主动接受社会监督。

四、工作要求

（一）提高认识，加强领导

新农合补充险是政府主导推动的一项重要惠民、利民工程，是政府提升社会管理职能的一项重要举措，是解决广大群众因意外事故导致返贫、致贫的有效途径。各镇、各有关部门及经办机构要提高认识，加强领导，统一部署，确保工作落到实处。

（二）明确职责，协力推进

中国人寿麟游支公司要明确职责，加强管理，严格执行政策，特别是对于在工作运行中涉及到的政策宣传、场地使用、设备配置及人员培训等方面应提供必要的硬件设施及相应的费用支持，确保参保群众真实、及时、准确享受利益。县卫计局、各定点医疗机构要统筹兼顾，积极配合，及时向中国人寿麟游支公司提供完整的参合及就诊信息，协助筹资承办单位做好参保缴费工作，必要时配合做好特殊理赔案件的鉴定工作。

（三）营造氛围，强化宣传

新农合补充险管理与经办机构要通过广播、电视、网络、宣传栏、宣传单等方式大力宣传，营造“服务三农、惠及民生”的氛围，中国人寿麟游支公司要设置政策咨询、理赔报案电话，组织好新农合补充险政策宣传解读，做到家喻户晓，确保新农合补充险工作顺利开展。