陕西全民健康保理赔须知

一、理赔类型

（一）医院一站式理赔

1.满足条件:陕西医保参保人，且费用发生在与陕西全民健康保已达成合作的陕西省内定点医院。

2.理赔流程:在医院进行医保结算时，同步完成“全民健康保”理赔结算，并由医院同步出具“全民健康保”结算单。我市将于3月中下旬开通医院一站式理赔。

（二）平台一站式理赔

1.满足条件:经过陕西医保报销后自付部分与自费部分金额之和小于6万。

2.理赔流程:关注“陕西全民健康保”微信公众号，进入个人中心，理赔申请入口，选择平台一站式理赔服务，填写姓名身份证号码、银行卡信息（本人）、线上签字确认，无需上传资料。

（三）在线理赔

1.新市民或未能实现“平台一站式理赔”服务的，请您按以下方式申请理赔。

2.理赔流程: 关注“陕西全民健康保”微信公众号，进入个人中心，理赔申请入口，选择在线理赔服务按引导进行资料填写，以及资料的上传。

3.其他: 线上审核完成后，当次赔付金额在5000元（含）及以下的案件无需提交纸质材料（需要上传用黑色签字笔标注“此发票已申请陕西全民健康保报销”并签名的医疗费用发票原件;如赔付金额超过5000元，需邮寄纸质材料至陕西全民健康保运营服务中心网点或各保司营业网点协助收集，共保体理赔小组履行审批职能。

具体地址如下：

报销流程:参保人提出理赔申请→平台负责资料受理→共保体理赔小组理算、核赔→（理算小于五千元）主承牵头单位支付→（理算大于等于五千元平台联系客户提供纸质资料）主承牵头单位支付。

（四）特药理赔

关注“陕西全民健康保”微信公众号，进入个人中心，理赔申请入口，选择特药理赔服务，按流程进行预约/理赔，或拨打客服电话4000711788咨询。

为更好地向被保险人提供保障，结合基本医疗保险、大病保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《“陕西全民健康保”特定药品目录》调整的权力。如药品目录有调整，相关信息将在“陕西全民健康保”微信公众号公布。

（五）附加新冠保障责任理赔

关注“陕西全民健康保”微信公众号，进入个人中心，理赔申请入口，选择新冠理赔服务，按流程进行资料填写，以及资料的上传。

其他

被保险人亦可携带理赔相关材料至陕西全民健康保运营服务中心申请理赔或前往共保保险公司线下柜面由保险公司相关工作人员协助线上申请理赔。

二、理赔时效

陕西全民健康保将于3月1日开放理赔通道。

（一）医院一站式理赔：

在医疗机构完成医保结算时，由医院同步完成产品理赔。

（二）平台一站式理赔：

3个工作日内完成结算（领款人为本人时），领款人为非本人时需要提供关系证明材料，审核后进行赔付。

（三）在线理赔：

保险公司在收到客户齐全的理赔材料后，对性质明确、属于保险责任范围内的事件（对保险责任明确的案件），将在5个工作日内进行核定。情况复杂的（需调查取证等情况），保险公司将在30日内（需要投保人、被保险人或受益人补充提供有关证明和材料的时间不计算在内）做出核定。

（四）特药理赔：

时效与在线理赔相同。

（五）新冠理赔：

时效与在线理赔相同